Calibración de las intensidades de transición para un modelo multiestado:

aplicación para la Atención a Largo Plazo

La necesidad de atención a largo plazo

El envejecimiento de la población es un fenómeno que, sin duda, es inevitable en el futuro, en todas las regiones del mundo, como mencionado, por ejemplo, en (OECD 2019). Las predicciones apuntan hacia un envejecimiento importante de la población, y Portugal no es la excepción, como señalado, por ejemplo, en (OECD 2013). Este problema socioeconómico de semejante magnitud conlleva varias dificultades que deben resolverse, en especial la dependencia de los ancianos y la capacidad de proveerles Atención a Largo Plazo (LTC) adecuada – es decir, el apoyo en salud y bienestar que se necesita en las últimas etapas de la vida – por lo que resulta indispensable prestar especial atención a este problema mundial.

Atención a largo plazo en el mundo

Actualmente este asunto está a la orden del día en muchos países, especialmente los desarrollados, donde el fenómeno del envejecimiento, y en consecuencia la dependencia de los ancianos, es más evidente. Muchos países ya han implementado varias medidas de protección social relacionadas con la dependencia en la vejez, como Estados Unidos, Alemania y España, entre otros. Ya se han publicado estudios usando datos reales, como (Guillen 2008; Fuino and Wagner 2018). En algunos de estos países el mercado de seguros ya está ofreciendo productos LTC. Todavía hay mucho que hacer en Portugal.

Atención a largo plazo en Portugal

La Red Nacional Portuguesa de Atención a Largo Plazo se creó en 2006, como una colaboración entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. En este sistema público todos los habitantes tienen acceso a atención LTC y el sistema ofrece diferentes formas de atención a los individuos que necesitan algún tipo de apoyo LTC. Detalles sobre el Sistema LTC Nacional Portugués se pueden consultar en (SNS, 2020) y alguna información estadística se puede consultar en (Lopes et al. 2018a), (Lopes et al. 2018b) y, más recientemente en (Lopes et al. 2021).
En este momento en Portugal no hay ningún mercado privado de seguros que ofrezca contratos LTC para la población en general, sobre todo debido al desconocimiento que existe sobre el posible alto riesgo que implica este tipo de seguros, así como a la falta de datos.
Los datos y el marco modelo presentado en el reciente estudio de (Esquível et al. 2021), publicado con el apoyo de Future HealthCare, puede usarse como un punto de partida para el desarrollo de políticas LTC en Portugal, una vez que el marco teórico de este tipo de seguros está ampliamente estudiado en diversos trabajos, con algunos estudios que presentan las realidades de otros países.

Aportando información sobre datos portugueses

El primer objetivo de nuestro estudio es desarrollar un modelo multiestado, usando datos oficiales portugueses. En (Oliveira et al. 2017) se calculó una matriz discreta de transición temporal a partir de este conjunto de datos. En este estudio apuntamos a atenuar el presupuesto de modelo discreto para desarrollar un modelo de marco Markov de tiempo continuo, para más adelante desarrollar precios adecuados, y a reservar técnicas para productos de seguros LTC, ampliamente documentados en estudios, así como a ofrecer información a la Red Nacional Portuguesa de Atención a Largo Plazo para poder calcular el costo estimado para este servicio público.

Nuestro segundo objetivo es simular el costo de LTC en Portugal, y para eso, usando la simulación Monte Carlo, simular el tiempo de permanencia en cada estado y los costos de LTC asociados. Estos costos, a su vez, permitirán determinar las primas de los seguros y los tiempos de permanencia en el sistema. Estos tiempos de permanencia podrán también proporcionar una validación a posteriori sobre la metodología, comparándolos con la expectativa de vida de la tabla oficial de la tasa de mortalidad del Instituto Nacional Portugués de Estadística, y con la esperanza de vida sana en Portugal.

Sobre el modelo

En nuestra formulación consideramos un modelo de cinco estados con un estado autónomo, tres estados dependientes – representando baja dependencia, dependencia moderada y alta dependencia – y un estado de salida que representa la muerte del individuo.
La elección de un modelo de cinco estados está ampliamente justificada por el extendido uso de un índice reducido de Barthel, véase (Mahoney and Barthel 1965), que permite clasificar de forma general a los ancianos en aproximadamente tres estados de dependencia según el desempeño que logran en sus tareas diarias. Para desarrollar un modelo general tenemos en cuenta las transiciones entre todos los estados dependientes, como se ve en la Figura 1.

Paper grafico1

Figura 1 – Ilustración del modelo LTC

Desde un punto de vista conceptual y metodológico, el principal objetivo de este estudio es proponer un método para obtener intensidades de transición entre estados dependientes por ajuste con probabilidades de transiciones discretas temporales, calculadas según los datos de los que disponemos. Este objetivo principal intenta ofrecer un método para obtener intensidades de transición cuando solo disponemos de probabilidades de transición temporal discretas, como es el caso en muchas series de datos y aplicaciones. Ilustramos la metodología propuesta obteniendo intensidades de transición para la población portuguesa, usando datos de 2015 de la base de datos de la Red Nacional Portuguesa de Atención Continua. Creemos que esto aportará información valiosa a las aseguradoras, médicos e instituciones.
Los detalles técnicos de la metodología propuesta están disponibles en (Esquível et al. 2021).

Resultados de los datos portugueses

Para el conjunto de estados que se describen en la Figura 1, en (Oliveira et al. 2017), las probabilidades de transición entre todos los estados se calcularon agrupando los análisis de cinco grupos etarios: 60-71, 72-77, 78-81, 82-86, 87+, así como para la población global de más de 60 años, y usamos esas probabilidades para calibrar las intensidades de transición que refleja la serie de datos del Sistema Nacional Portugués LTC.

Como ilustrado en (Esquível et al. 2021), según los datos, observamos que (a) para cada estado dependiente las probabilidades más altas corresponden a mantener el mismo nivel de dependencia en un año, (b) los índices de mortalidad suben con el nivel de dependencia y (c) existen probabilidades positivas de transición entre todos los niveles de dependencia, lo cual significa que en un año un paciente puede recuperarse o decaer hacia cualquier otro nivel de dependencia.

Después del proceso de calibrado y simulación obtuvimos información sobre la distribución de los tiempos de permanencia, como muestra la Figura 2 a la izquierda; sobre la esperanza de vida a los x = 65, a la derecha de la Figura 2, y obtuvimos medidas estadísticas sobre el costo global del usuario para Atención a Largo Plazo, considerando un conjunto de costos mensuales para cada nivel de dependencia, 500€, 1500€ y 3000€ para dependencia baja, moderada y alta, respectivamente.

Paper grafico2
Figura 2 – Lapso de vida después de los 65 y costo global del usuario después de los 65 (resultados de 10,000 simulaciones)

El promedio simulado del costo global para Atención a Largo Plazo puede verse como la prima de riesgo de un Seguro LTC, si las mismas tasas se utilizan para el aumento de los costos y para los descuentos, o como un importe medio por paciente en instituciones de asistencia social.

La Tabla 1 señala, para un individuo de 65 años, los resultados obtenidos de esperanza de vida, la media de tiempo de permanencia en cada nivel de dependencia, la prima de riesgo y la correspondiente inversión mensual equivalente para un periodo de 30 años, por ejemplo, empezando a invertir a los 35 años, con una tasa de interés técnica del 3%, necesaria para hacer frente al importe total.

Tabla 1 – Cálculo para un individuo de 65 años

paper tabela1 es

Los resultados obtenidos refuerzan la necesidad y la oportunidad de negocio para invertir en Atención a Largo Plazo. Los clientes deben prestar atención a la importancia de iniciar pronto – a partir de los 30 o 35 años – la inversión en un producto de Atención a Largo Plazo, debido al elevado valor medio de los costos estimados. Para la industria de seguros, la importancia social de contribuir a la calidad de vida del envejecimiento alargado, sumada a la oportunidad de negocio de recuperar grandes sumas de posibles inversiones – tanto de clientes como de inversores institucionales, como planes de jubilación de empresas o geriátricos subvencionados por la Seguridad Social – se recomienda prestar especial atención a esta oportunidad de negocio.

Los resultados de este estudio también refuerzan la conclusión de que hay un vacío de protección del que hay que ocuparse, tanto a nivel nacional como internacional.

Hay buenas y malas noticias sobre este tema. La buena noticia es que todo el mundo está de acuerdo con la necesidad de atajar este problema, sobre todo en sociedades muy industrializadas y envejecidas, donde las personas mayores suelen encontrarse en estados de mucha dependencia con muy poco o ningún apoyo familiar. Incluso pudiendo debatir una cantidad de soluciones para este tipo de problema sanitario y social, hay algunos aspectos que todas las soluciones deben abarcar y están muy bien estudiadas. Esto nos lleva a la mala noticia. Los aspectos, las características técnicas que todas las soluciones deben abarcar implican una visión a largo plazo para una situación en la que, a nivel individual, nadie quiere pensar hasta que se presenta, y a nivel gubernamental, esta visión a largo plazo implica iniciar las reformas necesarias que conduzcan a una legislación adecuada, lo cual es, como mínimo, escaso.

Entonces, ¿cómo hacerlo? Tenemos un largo camino que recorrer. Podemos aprender mucho de la experiencia, de lo bueno y de lo malo, de fondos de pensiones, tanto de beneficios definidos como de aportes. Necesitamos esta visión a largo plazo porque, sea como sea, siempre será un servicio de atención de salud caro en el que debemos empezar a pensar como un servicio social vital. Porque necesitamos empezar a ahorrar para esta situación específica de la misma forma que ahorramos para una eventual discapacidad o para la vejez, especialmente porque ser muy mayor y tener algún tipo de dependencia obviamente conlleva muchos costos, aunque a simple vista no se vean.

Para hacerlo necesitamos conducir a todos a una solución, una vez que necesitamos capacidad total para cualquier solución a largo plazo. Necesitamos empezar a ahorrar cuanto antes, obviamente en una sociedad desarrollada alrededor del trabajo y la producción, las empresas necesitan participar, los sistemas de salud y fiscal deben ajustarse, los sistemas de seguridad social y las aseguradoras deben empezar a elaborar soluciones para abordar este problema, en particular para generaciones que no ahorraron lo suficiente, por ejemplo convertir parte de los ahorros no líquidos en efectivo y/o servicios con productos más estándar, por supuesto haciendo que las autoridades que supervisan los seguros y los fondos de pensiones sean vitales para este proceso, ya que el mercado necesita soluciones rápidas y firmes como una roca.

Más información sobre este estudio está disponible en https://doi.org/10.3390/risks9020037.

Agradecimientos: Este trabajo se publicó con el apoyo financiero de Future HealthCare. Los autores quieren agradecer a Future HealthCare por su interés en el desarrollo de LTC en Portugal y por su esencial apoyo financiero para la publicación de este trabajo.

Referencias:

Esquível ML, Guerreiro GR, Oliveira MC, Corte Real P. Calibración de intensidades de transición para un modelo multiestado: aplicación a Atención a Largo Plazo. Riesgos. 2021; 9(2):37. https://doi.org/10.3390/risks9020037.

Lopes, Hugo, Céu Mateus y Nicoletta Rosati. 2018. Impacto de la atención a largo plazo y riesgo de mortalidad en atención comunitaria y poblaciones geriátricas de la Red Nacional Portuguesa de Atención a Largo Plazo: logros y retos. Archivos de gerontología y geriátrica 76: 160–68.

Lopes, Hugo, Céu Mateus y Cristina Hernández-Quevedo. 2018. Diez años desde la creación, en 2006, de la Red Nacional Portuguesa de Atención a Largo Plazo: logros y retos. Política sanitaria 122: 210–16.

OECD. 2019. Población envejecida (Indicador). Paris: OECD Publicaciones.

OECD & Unión Europea. 2013. ¿Una buena vida en la vejez? Paris: OECD Publicaciones

Oliveira, Matilde, Manuel Leote Esquível, Susana Nascimento, Hugo Lopes y Gracinda Rita Guerreiro. 2017. Cálculo de probabilidades de transisión de Markov por agrupamiento. Actas del Simposio sobre Big Data en Finanzas, Venta Minorista y Comercio 1: 85–90.

SNS. 2020. Atención Continua, www.sns.gov.pt/sns-saude-mais/cuidados-continuados/